Çocuklar ve Ergenlerde Uyku Bozuklukları
Yrd. Doç. Dr. Tümer TÜRKBAY, Prof. Dr. Teoman SÖHMEN
Uyku-uyanıklık düzenlenmesinin biyolojik olgunlaşma (maturasyon) ve gelişimsel etmenler ile etkileşmesi nedeniyle çocuklarda uyku bozukluklarının görülme sıklığı yüksektir. Çalışmalar, çocukların yaklaşık dörtte birinin uyku sorunu olduğunu ortaya koymaktadır. Bu çocukların %27’sinde uykuya dalma güçlüğü, %25’inden fazlasında gece sık uyanmaların olduğu belirtilmektedir (1).
Çocukta Uyku
EEG, kas tonusu ve göz hareketi verilerine dayanarak tanımlanan REM ve NREM dönemleri çocuk ve ergenlerde erişkinlere göre farklılıklar gösterir. REM ve NREM uykuları gece boyunca döngüseldir ve bu döngü bebeklikte 50-60 dakika iken, geç çocukluk ve erişkinlikte 90 dakikaya kadar uzar. Çocuklarda büyük oranda derin- uyku (3 ncü ve 4 ncü NREM) vardır; yaş arttıkça bu uyku yüzdesi azalır. Derin uyku dönemlerinde, genellikle uykunun ilk 1-3 saatinde, çocukları uyandırmak zordur; eğer uyandırılabilirse genellikle yönelimde ve bilişsel işlevlerde yavaşlama veya bozulmalar görülür (2).
Anne rahminde durum farklıdır. Fetusta gerçek uyanıklığın olmadığı düşünülür; ancak aktif uyku ile sessiz uyku arasında gidiş gelişler olur. Aktif uyku sırasında yutma, tekmeleme ve solunum gibi hareketler gerçekleşir. Gebeliğin 30 ncu haftasından önce doğan bebeklerde REM uykusu, toplam uyku zamanının %90’ını oluştururken, zamanında doğan bebeklerde bu oran %50 civarındadır. Yaş arttıkça REM dönemi süresinde azalma devam eder. Zamanında doğan bebeklerde 24 saatin %75’i uykuda geçerken, 6 ncı ayda bu oran yaklaşık %50’ye azalır. Bir yaşındaki çocuk 2,5 saat gündüz, 11 saat gece uyur. Gündüz uykusu iki ayrı bölümde olabilir. Üç yaşındaki çocuklar genellikle gece 10,5 saat, gündüz ise 1,5 saat uyur. Gündüz uykuları 4 veya 5 yaşından sonra azalır (3). Bebeklerde gece kısa süreli uyanmalar genellikle gözlenir; ancak bebekken bir süre sonra uyumaya yeniden devam ederler. İki aylık bebeklerde bu tarz uyanmalar uykularının %9’unu oluştururken, dokuzuncu aya ulaştıklarında bu oran %6’ya azalır (4).
Rüyalar, uykuda zihinsel etkinliğin olduğu REM dönemi uykusunda oluşur. REM dönemi uykusunun bebeklerde özel işlev gördüğüne inanılmaktadır. REM dönem uykusu, bebeklerde nöronal gelişiminin uyarılmasına katkıda bulunur. Winson (5) yaklaşık iki yaşında hipokampusun işlev görmeye başladığını ve bununla birlikte REM dönem uykusunun daha ileri görevler aldığını ileri sürmektedir.
Değerlendirme
Uyku sorunu gösteren çocuklarda aileden öykü alınırken hem uyku hem de uyanıklık üzerine odaklanılmalı, ayrıca çocuğun gelişimi ve yetiştirilme biçimi sorgulanmalıdır. Değerlendirmede; “Sorun hangi yaşta başladı?”, “Hangi koşullarda oluşmaktadır?”, “Bu sorun çocuğun yaşantısında nasıl engeller oluşturmaktadır?”, “Sorun devamlı mıdır?”, “Hangi etmenler sorunu artırmakta veya azaltmaktadır?”, “Ailenin çocuğu yetiştirme tarzından farklı bir sorun mudur?” gibi sorular ayrıntılı bir şekilde yanıtlandırılmalıdır.
Çocuklarda, gündüz ve gece uykusu ile gece uyanmaları yaşa göre normlarla karşılaştırılmalıdır. Yapılandırılmış uyku günlükleri ve uyku alışkanlığı anketlerinden yararlanılabilir. Uyku terörü gibi bozukluklar olduğunda uyku bölüneceğinden, hem olayın gerçek zamanını hem de uykunun başlangıcından olay anına kadar olan süreyi belirlemek önemlidir. Horlama, uykuda solunumun durması, uykuda yürüme, uykuda konuşma, gece yatağı ıslatma, başı yastığa vurma ve sallanma gibi uykuyla ilişkili davranışların sorgulanması gereklidir. Uyku bozukluklarında aile öyküsünün alınması ve ailenin çocuğuna günlük uyku uygulamalarının belirlenmesi yararlıdır. Kullanılan ilaçlar (özellikle stimulanlar ve sedatifler) ile diğer maddelerin neler olduğunun bilinmesi ve ailedeki uyku problemlerinin de değerlendirmesi yapılmalıdır.
Çocukların uykuları hakkında bilgi edinmek için yaygın olarak kullanılan teknik anne ve babanın gözlemlerine dayalı bildirimlerdir. Yeni teknolojiler ve uyku laboratuvarlarında saptanan klasik gece polisomnografik kayıtları, değerlendirmeyi elverişli hale getirilmesine karşın, polisomnigrafi uygulamasına çocuğun uyum sağlaması zor olabilir. 24 saatlik mobil uyku izleme aygıtları ile evde birkaç günlük kayıtlar da yapılabilir. Bu gibi, aygıttan bağımsız alternatif ev kayıt yöntemleri çocuklar için daha elverişlidir. Bu yöntemler, küçük çocukların saçlı derisine ve vücudun belirli bölgelerine yerleştirilen serbest elektrotlarla çalışmak için tasarlanmıştır. Vücut hareketlerini ve solunumu izleyebilen yatak şiltesindeki hareket detektörleri ve taşınabilir, zaman ayarlı kızılötesi yönteme dayalı videografi noninvazif yöntemlerdir. Diğer kayıt yöntemleri yetişkinlerle aynıdır.
Uyku Bozukluklarının Sınıflandırılması
Biyolojik olarak yaşamın ilk yılında hızlı göz hareketleri (REM) baskındır. REM uykusu, kısmi uyanmalar ile ilişkili olması nedeniyle bebeklerin uykuyu sürdürmekle ilgili uyku bozuklukları göstermeleri sıktır. Okul öncesi ve okul çağı çocuklarında, uykunun derin dönemleri (3 ncü ve 4 ncü dönem) uykusu baskındır. NREM parasomnileri, büyük olasılıkla derin uykudan REM uykusuna geçiş sırasında olduğu için, okul öncesi ve ilkeğitim yıllarında daha çok yaygındır ve ergenliğe doğru kaybolmaya eğilimlidir. Ergenlerde ise uyku için artan fizyolojik gereksinimle artmış olan akademik, sosyal ve iş gereksinimleri çatışma doğurur ve böylece hem uyku-uyanıklık programının düzeni bozulur hem de günlük toplam uyku miktarı azalır. Bundan dolayı ergenlerin sirkadien ritmi dissomniler yönünden risk taşır ( 6).
Uyku problemi olan çocuklar, klinik olarak aşağıda belirtilen üç belirtiden birini ya da daha fazlasını gösterirler: birincisi, bu gibi çocuklar güçlükle uykuya dalarlar ya da uyuyamazlar; ikincisi, gündüz uyuklarlar; üçüncüsü, uyku sırasında alışılmadık ya da istenmeyen hareketler yaparlar (2). Bu belirtilere göre DSM-IV uyku bozukluklarını dört ana başlıkta sınıflandırılmasına karşın (7), DSM-IV ölçütleri çocuklardan çok erişkinlerdeki uyku bozukluklarının sınıflandırması için daha uygundur.
Dissomniler
Dissomniler yetersiz, aşırı veya verimsiz uyku ile karakterize uyku bozukluklarıdır. Uluslararası Uyku Bozuklukları Sınıflandırması’na göre dissomniler; intrinsik, ekstrinsik ve sirkadien ritm dissomnileri olarak sınıflandırılmaktadır (8).
Çocukları etkileyen iki intrinsik dissomni, narkolepsi ve solunumla ilgili uyku bozukluklarıdır. Narkolepsinin önceden düşünüldüğünün aksine, çocuklarda daha yaygın olduğunu ileri sürmektedir (9). Narkolepsinin klinik belirtileri, tanısı ve tedavi yaklaşımları erişkinlerle benzerlik gösterir. Çocuklar arasında kronik uyku bölünmelerinin en sık görülen ve genellikle iyi tanımlanmayan nedenlerinden birisi, soluk alma güçlüğüne bağlı uyku problemidir. Bu bağlamda gözlenen uyku apnesinin üç tipi tanımlanmıştır: santral, obstrüktif ve mikst uyku apneleri. Santral apne, beyinsapının respiratuvar nöronlarının işlevsel immaturitesi sonucudur. Santral uyku apnesi prematüre bebek ve yenidoğanlarda geçici olarak yaygın olarak gözlenir. Nadir olarak sekel bırakır. Obstrüktif uyku apneleri havayolu kollapsı veya glottal hava akışının obstrüksiyonu ile birliktedir. Obstrüktif apne, hipofaringeal-glottal obstrüksiyon yoluyla hava hareketi olmaksızın güçlü torasik ve diafragmatik respiratuvar çaba ile karakterizedir. Çocuklarda obstrüktif uyku apnesi genellikle büyümüş tonsiller, adenoidler ve daha az sıklıkla obesiteden kaynaklanmaktadır. Ağız, damak ve orofarenks konjenital malformasyonları da obstrüktif apneye neden olabilir. Pek çok çocuk, büyük tonsillere ve adenoidlerine karşın, uyanıkken oldukça düzenli nefes alır; ancak derin uyku sırasında azalan kas tonusuna bağlı olarak hava yolu daralır, bunun sonucu olarak solunum artar ve geçici bir obstrüksiyona yol açabilir. Yeterli ventilasyon ve oksijenasyonu sağlamak için herbir apne-hipopne olayına uyanmalar eşlik eder. Böylesi uyanmalar bir gece sırasında 200-300 kez olabilir; bu durum uykunun parçalanmasına ve uyku yoksunluğa yol açar. Bu nedenle uyku apnesi olan çocukları anne-babaları, gün içi yorgunluk veya dikkatsizlik yakınmaları nedeniyle hekime getirebilirler. Yürüyen bebeklerde gelişme geriliği sendromunu andıran büyüme geriliği olabilir. Bunun olası nedeni parçalı uyku sırasında yetersiz büyüme hormonu salınımıdır.
Obstrüktif uyku apnesi olan çocuklarda uykuda “durmuş” veya “düzensiz” solunum, horlama ve ağız solunumu vardır. Uyuyan çocuğa yakın olarak yerleştirilen ses teyp kaydı tanıyı doğrulamada yararlı olabilir. Obstrüktif uyku apnesinin kesin tanısı uyku çalışması ile konur. Tedavinin temellerini büyümüş ve obstrüksiyona neden olan tonsillerin ve adenoidlerin çıkarılması oluşturur. Nadiren obstrüktif doku postoperatif rekürrens ile ikinci bir cerrahi girişim gerektirir.
Pediatrik yaş grubunda, ekstrinsik dissomniler veya DSM-IV’deki primer insomnialar, güçlükle uykuya dalma ve uykusunu devam ettirememe şeklindeki en yaygın bozukluklardır ve okul öncesi yaşlarda çok yaygındır. Buna karşın primer insomnianın tanı ölçütleri nadiren bu yaş grubunu karşılar. Bu nedenle, bu tip uyku yakınmalarını “protodissomni” olarak sınıflandırmak daha iyi olabilir. Protodissomniler tekrarlayıcı gece uyanmaları ve uykuya dalmada güçlükle karakterizedir. Gelişimsel olarak gece uyanma problemleri uykuya dalma problemlerinden önce gelir. Protodissomnilerin çocukluğun ileri dönemlerinde gerçek dissomnilere dönüşmesi konusu iyi bilinmemektedir. Zuckerman ve ark. (10) uyku problemi olan sekiz aylık bebekleri izlemişler ve üç yaşlarında %41’inde sorunların halen devam ettiğini bulmuşlardır. Başka bir çalışmada ise, üç yaşlarında uyku problemleri olanların %84’ünde problemin üç yıl sonra da devam ettiği bulunmuştur (11). Geriye dönük bir çalışmada ise, üç yaşında gece uyanma problemleri olanların hemen hemen yarısının doğumdan beri bu sorunu taşıdığı, sekiz yaşında uyku problemleri olan çocukların %40’ının en azından üç yaşında beri uyku problemleri olduğunu görülmüştür (12).
Aileleri en sık kaygılandıran başvuru nedeni gece uyanmaları, ikinci sıklıkta ise çocuğun yattıktan sonra istenen sürede uyumamasıdır. Anne-babalar tarafından gece uyanmalarının problem olarak kabul edilip edilmemesi, neyin normal olarak kabul ettiklerine bağlıdır. Bir araştırmada bebeklerin yaklaşık dörtte birinde haftada beş geceden daha fazla sık uyanma sorunu bulunmuş, ancak annelerin %10’unun bunu sorun olarak kabul etmediği saptanmıştır (13). Gece uykuya dalma ve uykunun ortasında uyanma, tekrarlayan “ayrılma-tekrar bir araya gelme” yaşantısını temsil edebilir. Böyle yaşantılarla artan anksiyete ve bununla ilişkili olarak uykunun bozulması, çocuğun gelişim evrelerine göre değişebilir. Bu yönüyle bebeklik dissomni (protodissomni) leri küçük yaşlardaki güvensiz bağlanmayı yansıtabilir.
Oyun çocukları ile okul öncesi yaş grubu çocuklarında uykuya dalma güçlüğünün ve gece uyanmalarının en sık nedeni uykuya başlama çağrışımları ile ilişkili olanlardır (3). Anne babanın yardımı olmaksızın yatağa yatma, kendini rahatlatma ve uykuya dalma, çocuklarda öğrenilen davranışlardır. Eğer bir çocuk uykuya dalmak için annesinin yardımına (sallanma, beslenme, kucağa alınma) ya da özel etkinliğe (oyuncak, müzik, masal) alışmışsa, gece uykusu içindeki uyku basamakları arasındaki fizyolojik uyanmalarda da bu gereksinimleri isteyecektir. Uykuya dalma güçlüğü olan çocuklardaki bu fizyolojik uyanışlarda anne baba müdahalesi ya da alışılmış özel davranışların yapılması gerekebilir. Bu problemin en iyi tedavi yöntemi davranış tedavileridir; bu teknikler uyaran kontrolünü ve uyaranın dereceli olarak söndürülmesini içerir.
Okul çağı çocuklarında uykuya dalma güçlüğü ve uyuyamama problemleri daha çok anksiyete, üzüntü, stres ve korkulara bağlıdır. Bu problemler gece korkmaya, kabusa ya da gündüz olan travmatik bir olaya verilen tepki şeklinde ortaya çıkabilir. Tedavini ilk basamağı korkunun ve kaygının kökeninin tanımlanması ve buna yönelik girişimlerdir.
Bebeğin mizacı, beslenmesi, fiziksel rahatlığı, süt alerjisi, evlilik çatışması ve anne-baba psikopatolojisi protodissomni ile ilişkili bulunmuştur (10). Memeyle beslenenlerde, mama ile beslenenlere oranla gece uyanmaları daha sıklıkla olmaktadır. Ayrıca, memeyle beslenenlerin günlük toplam uyku süreleri ilk iki yaşta daha azdır (14). Dört aydan sonra diğer gıdalara geçiş uyku sorunu ile ilişkili olabilir. Dört aylıktan sonra anneler, yatmadan önce verilen gıda miktarını artırarak veya yatma zamanı katı gıdalar vererek doyan bebeğin gece kesiksiz uyumalarını sağlayabilirler (15). Uyku alışkanlıklarının oluşmasını sağlayan anne-babanın ailesel ve yetiştirme değerlerini bilmek önemlidir. Yatma zamanı anne-baba ile bebek etkileşimi protodissomniler için belirleyici olabilmektedir. Gecenin başlangıcında yatağı dışında uykuya dalan bebeklerde, süreç içinde, tekrarlayan uyanmalar daha sık olmaktadır. Buna zıt olarak, uyumaya kendi yatağında başlayan bebekler geceleri uyandıklarında uykuya dönüşleri daha kolay olmaktadır (16).
Protodissomnilerin tedavisi değişiklikler gösterir. Akut uyku bozukluklarının kısa süreli tedavisinde, özellikle buna bir hastalık eşlik ediyorsa hipnotikler kullanılabilir. Barbutiratlar kullanılmamalı, sedatif antihistaminikler tercih edilmelidir. Davranışsal girişimler, genellikle gece uyanmaları sırasında bebeğin ağlamasına yanıt olarak anne-babanın çocuğun yanında bulunması olumsuz pekiştirmeyi azaltmaya yöneliktir. Çocuğun ağlamasına yanıt olarak onun yanında bulunma davranışı süresinin gittikçe uzatılmasını önerilmektedir (duyarsızlaştırma). Uyku öncesi yaşantıyı düzenlemeye yönelik “etkileşim kılavuzu”, uyku öncesi ilişkilerin değiştirilmesini amaçlar. Okuma, şarkı söyleme, sakin olarak oyun oynama gibi bireyselleştirilmiş yatak ritüelleri önerilir. Anne-baba, çocuk uyandığında yatakta kalmasını cesaretlendirir ve uyuyana kadar onun yakınında bulunur. Bu gibi durumlarda anne-baba çocuğun yatağının yanında oturabilir, ona dokunabilir veya yanına uzanabilir. Yatma zamanında “ayrılık” sorunu çözülebilirse, geceleri uyanma sorunu da büyük olasılıkla kaybolacaktır.
Sirkadien ritm dissomnileri günün 24 saatinde uygunsuz uyuma zamanlamasının olması ile karakterizedir. Uzamış uyku yoksunluğu dönemleri veya devam eden uyku hijyeni düzensizlikleri, kaçınılmaz olarak “gecikmiş uyku fazı sendromu”na yol açar. Bu durum ergenlerde sık gözlenir. Ergenler gittikçe daha geç saatlere kadar uyanık kalırlar ve sıklıkla hafta içi günlerde 6-7 saat kadar uyurlar. Tipik olarak, kayıp olan uykunun giderilmesi için hafta sonunda uyku borçlarını ödemeye çalışırlar. Buna karşın kısa uykuyu izleyen düzensiz uzun uyku periyotları zamanla biyolojik saati bozar. Programdaki bu düzensizliklere yalnızca kısa süre için ve aralıklarla katlanabilir. Gecikmiş uyku fazı sendromu yaşayan bir ergen tipik olarak alışmış olduğu zamanlarda uykuya başlamada sorun yaşar ve sabah uyanması gereken saatte uyanma sorunu yaşar. Aileler gencin geç yatmasından, kolay uyandırılamamasından ve gündüz uyuklamasından yakınırlar. Tedavi erişkinlerdeki gibidir.
Parasomniler
Dissomniler uyku sürecindeki bozukluğu temsil ederken, parasomniler uyku sırasında görülen bir grup alışılmadık ve istenmeyen davranışların olduğu uyku bozukluklarıdır. Uykuda korku bozukluğu (night terror), uyurgezerlik bozukluğu (somnanbulism) ve konfüzyonlu kısmı uyanmalar, “kısmi uyanma bozuklukları (Arousal disorders)” başlığı altında sınıflandırılan bozukluklar olup belirti yönünden çocuklar ile erişkinler arasında farklılık yoktur. Bu bozuklukların birlikte görülme sıklıkları fazladır. Uyku terörleri ilk olarak 18 aylıktan sonra gözlenir. Uykuda yürüme okul öncesi ve okul çağı çocuklarında daha sıktır. Ergenliğe doğru kısmi uyanma bozukluklarının sıklığı önemli derecede azalır veya kaybolur. Uyurgezerlik ve uykuda korku bozukluğu çocuklarda erişkinlere oranla daha sıktır (17). Ciddi olgularda ve ergenlerde oluşan kısmi uyanma bozukluklarında uykuyla ilişkili konvulziyonları dışlamak için ayrıntılı nörolojik muayene önemlidir. Tanı ve tedavi yaklaşımları yetişkinlerle aynıdır.
Uyku-uyanıklık geçiş bozuklukları; uyanıklıktan uykuya veya uykudan uyanıklığa geçişlerde olur. Çok küçük çocuklarda patofizyolojik veya psikopatolojik belirteçlerden daha çok normal davranışın değişik bir biçimi olarak ortaya çıktığı kabul edilir. Bu kategoride bulunan bozukluklar: uykuda konuşma, uykuda bacak krampları ve ritmik hareket bozukluklarıdır (başını vurma, uykuda sıçramalar ve vücudun sallanması). Ritmik hareketler tipik olarak uykunun başlangıcında olur. Ritmik hareketlerin sıklığı ve süresi saniyede 0.5-2 siklustur. ve 15 dakikadan uzun sürmez. Klackenberg (18), dokuz aylık bebeklerin %58’inin baş çevirme, başını vurma veya sallanma tarzındaki hareketlerden en az birini gösterdiğini bildirmektedir. Bunların sıklığı 18 nci ayda %33’e, 24 ayda %22’e kadar azalır. Sallanma ve başını vurma yoğun olduğu zaman, anne-babaya problem bir davranış olarak gözükebilir. Aileye rehberlik yapmak ve çocuğun zarar verici davranışlarına yönelik önlemler almak gerekir.
REM parasomnilerinin en sık olanı ise gece kabuslarıdır. Gece kabusları anksiyete yüklü rüya ile birlikte REM uykusundan korkulu olarak uyanmalardır. Çeşitli stresler, örneğin, travmatik olaylar gece kabusunun sıklığını ve şiddetini artırır. Gece kabusları genellikle üç ile altı yaş arasında başlar ve bu yaş grubu çocukların %10-50’sini etkiler. Gece kabuslarının tedavisinde ortaya çıkma sırasında çocuğu rahatlatmak ve gün içinde yaşanan streslerin şiddetini ve sayısını azaltmak önemlidir.
Tıbbi ve Psikiyatrik Durumlarla Birlikte Uyku Bozuklukları
Yukarıda anlatılan primer uyku bozukluklarının tıbbi ve psikiyatrik durumun eşlik ettiği uyku bozukluklarından ayırt edilmesi gerekir. Birçok çocukluk davranış bozuklukları, nörolojik hastalıklar, gelişimsel gerilik sendromları ve tıbbi hastalıklar ile birlikte uyku sorunları gözlenebilir. Bir yandan çocuğun davranış bozukluğunun değerlendirmesi ve tedavisi gerekirken, diğer yandan da birlikte bulunan (sekonder) uyku bozukluğunun primerden ayırımı ve tedavisi gerekir.
Psikiyatrik Bozukluklar: Küçük çocuklarda ayrılık kaygısı, stres ve travmalar sonucu gece uyanmaları, gece kabusları veya uyumaya başlamakta direnç gibi belirtiler olabilir. Tourette sendromunda dissomniden daha çok parasomniler gözlenir. Çalışmalar derin uyku döneminde görülen kısmi uyanmaların tik bozukluğu ve Tourette sendromu olan hastalarda artış gösterdiğini ortaya koymuştur (19). Klasik nöroloji, tüm hareket bozukluklarının uyku sırasında kaybolduğunu belirtir; ancak çalışmalar genç Tourette hastalarında, tiklerin tüm uyku basamaklarında gece boyunca devam ettiğini göstermektedir. Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu ve davranım bozukluğunda uykuya başlamada ve uykuyu sürdürmede güçlükler yakınma konusu olabilir.
Daha büyük çocuk ve ergenlerdeki major depresif bozuklukta veya yaygın anksiyete bozukluğunda uykuya başlamada güçlük ve gece uyanmalar önemli derecede uyku borcuna ve gündüz uyuma gereksinimine neden olabilir. Erişkinlerdeki depresif bozuklukta uykunun bozulma özelliği, daha az belirgin olsa da çocuklarda da gözlenir. Prepubertal depresyonlu çocuklarda büyük olasılıkla insomnia (%75) hipersomnia’ya (% 25) oranla daha sık yaşanır ve puberteden sonra hipersomnia daha baskındır (20).
Tıbbi ve nörolojik Hastalıklar: Baş ağrısı, konvulziyonlar, serebral dejeneratif hastalıklar ve mental retardasyon gibi nörolojik temelli hastalıklar bozulmuş uyku gidişi ile birlikte olabilir. Uyku sorununun boyutu ve şiddeti beyinin hangi bölgesinin işlevlerinin nörolojik bozukluk tarafından etkilendiğine bağlıdır. Jan ve ark. (21), körlük olsun veya olmasın, çoklu engelin olduğu çocuklarda ciddi kronik uyku bozukluklarının sık olduğunu bildirmektedir. Körler 24 saatlik gece-gündüz döngüsüne uyum sağlayacak iç saatlerini yeniden ayarlamak için gerekli ipuçlarını bulamadıklarından siklik (döngüsel) bozukluklar yaşarlar. Mental retarde bireyler de uyku organizasyonu için gerekli sosyal ve görsel ipuçlarını yorumlamada sorunları nedeniyle Sirkadien ritm oluşturmada yetersizlik gösterirler (22 ).
Epileptik bozukluklar nadiren uyku bozukluklarını indükler; buna karşın postiktal durumlar uyku ile karışabilir ve epileptik epizodlar uykudan uyanmaya yol açarak uyku etkinliğini bozabilir. REM uykusunda artmış SSS metabolizması ile birlikte, “uykuyla ilişkili nöbetler” denen daha çok REM uykusunda oluşan nöbetler oluşabilir. Dejeneratif beyin hastalığına bağlı parçalı uyku, sık uyanma, uykuyu devam ettirmekte güçlük, uykuya başlamada güçlük ve sabah erken uyanma nedeniyle aşırı gündüz uyuklamaları olabilir.
KAYNAKLAR
1. Salzarulo P, Chevalier A. Sleep problems in children and their relationship with early disturbance of the waking-sleeping rhythms. Sleep 1983; 6:47-51.
2. Anders TF, Eiben LA. Pediatric sleep disorders: a review of the past 10 years. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997; 36:9-20.
3. Dahl R. Uyku bozukluklarının farmakolojik tedavisi. Pediatrik Psikofarmakoloji içinde, Shaffer D, editör. İstanbul: Bilimsel ve Teknik Yayınları Çeviri Vakfı, 1993: 208-29.
4. Anders TF. Night-waking in infants during the first year of life. Pediatrics 1979; 63:860-4.
5. Winson J. The meaning of the dreams. Scientific American 1990; 263:42-8.
6. Carskadon MA. Patterns of sleep and sleepiness in adolescents. Pediatrician 1990; 17:5-12.
7. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4 th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, 1994.
8. American Sleep Disorders Association. The International Classification of Sleep Disorders: Diagnostic and Coding Manual. 2nd ed. Lawrence, KS: Allen Press, 1990.
9. Dahl R, Holttum J, Trubnick L. A clinical picture of child and adolescent narcolepsy. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1994; 33:834-41.
10. Zuckerman B, Stevenson J, Baily V. Sleep problems in early childhood: predictive factors and behavioral correlates. Pediatrics 1987; 80:664-71.
11. Kateria S, Swanson M, Trevarthin C. Persistence of sleep disturbances in preschool children. J Pediatr 1987; 110:642-6.
12. Richman N, Stevenson J, Graham P, editors. Preschool to School: A Behavioral Study. London: Academics Press, 1982.
13. Scott G, Richards MPM. Night waking in infants: effects of providing advice and support for parents. J Child Psychol Psychiatry 1990; 31:551-67.
14. Keane V, Charney E, Stratus J, Roberts K. Do solids help baby sleep through the night? American J of Diseases of Children 1988; 142: 404-5.
15. Tuchman DN. Dysfunctional swallowing in the pediatric patient: clinical considerations. Dysphagia 1988; 2:203-8.
16. Adair R, Bauchner H, Philipp B, Levenson S, Zuckerman B. Night waking during infancy: role of parental presence at bedtime. Pediatrics 1991; 84:500-4.
17. Kales A, Soldatos CR, Kales JD. Sleep disorders: insomnia, sleep walking, night terrors, nightmares, and enuresis. Annals of Internal Medicine 1987; 106:582-92.
18. Klackenberg G. Sleep behavior studied longitudinally: data from 4-16 years in duration, night awakening, and bedtime. Acta Pediatr Scand 1982; 71:501-6.
19. Glaze DG, Frost JD, Jankovic J. Sleep in Gilles de la Tourette’s syndrome: disorder of arousal. Neurology 1983; 33:586-92.
20. Dahl R. Sleep in behavioral and emotional disorders. In: Ferber R, Kryger M, editors. Principles and Practice of Sleep Medicine in the Child. Philadelphia: Saunders, 1995: 147-53.
21. Jan J, Espeze L, Appleton R. The treatment of sleep disorders with melatonin. Dev Med Child Neurol 1994; 36:97-107.
22. Brown L, Maistros P, Guillemeniault C. Sleep in children with neurologic problems. In: Ferber R, Kryger M, editors. Principles and Practice of Sleep Medicine in the Child. Philadelphia: Saunders, 1995: 135-46.
