UYKU BOZUKLUKLARI

 

Prof. Dr. Fuat ÖZGEN    Yrd. Doç. Dr. Sinan YETKİN

 

İnsan yaşamının üçte birini kaplayan uyku evrensel bir fenomendir. Canlıların varlıklarını devam ettirmek için verdikleri mücadele içinde dış dünyaya karşı savunmasız kaldıkları bir fenomen olmasına rağmen, önemli bir zaman uykuda geçmektedir. Bu uykunun önemli ve gerekli bir süreç olduğunu destekler.

Her ne kadar neden uyuduğumuz sorusuna cevap veremesek de, uykunun bir çok fizyolojik süreci etkilediğini görmekteyiz. Aynı zamanda vücudumuzdaki fizyolojik değişikliklerin de uykuyu etkilediği görülür. Sirkadiyen değişiklikler, tıbbi, nöropsikiyatrik bozukluklar, çevresel koşullar ve ilaçlar gibi bir çok faktör uykuyu etkilemekte ve uyku ile ilgili yakınmalara neden olmaktadır. Bir semptom olarak hemen hemen her hastalıkta karşılaşılan uyku sorunları hekimlerin yıllardır üzerinde durduğu alanlardan birisidir. Ortaya çıkan uyku yakınmalarının bireylerin günlük mesleki ve sosyal performanslarında, bilişsel işlevlerinde, yaşam kalitelerinde düşme ve olumsuz ekonomik sonuçlara neden olması ciddi olarak ele alınması gerektirmektedir.

Uyku yakınmalarına göre uyku bozuklukları dört ana grupta incelenir İnsomnia (uykuya başlama ve devam ettirme güçlüğü), hipersomnia (artmış gündüz uykuluğu), parasomnia (uyku süresince ortaya çıkan anormal davranış ya da fizyolojik olaylar) ve sirkadiyen ritim (uykunun zamanlamasındaki bozulma) bozuklukları olarak incelenir. Bu genel yaklaşım içinde farklı sınıflandırma sistemleri içinde uyku bozuklukları incelenmektedir. Burada Uluslararası Uyku Bozuklukları Sınıflandırmasının ikinci baskısına (ICSD-2) göre yapılan sınıflandırma çerçevesinde uyku bozukluklarının bir bölümünden bahsedilecektir (Tablo 1).

 

Tablo-1: Uluslararası Uyku Bozuklukları Sınıflandırması (ICSD-2)

1- İnsomnialar

2- Uykuyla İlişkili Solunum Bozuklukları

3- Santral Orjinli Hipersomnialar (Bir Sirkadiyen Ritim Uyku Bozukluğu, Uykuyla İlişkili Solunum Bozukluğu ya da Uykuyu Bozan Diğer Nedenlerden Kaynaklanmayan)

4- Sirkadiyen Ritim Uyku Bozuklukları

5- Parasomnialar

6- Uykuyla İlişkili Hareket Bozuklukları

7- İzole Semptomlar,  Görünüşe Göre Normal Varyantlar ve Çözüme Ulaşmamış Noktalar

8- Diğer Uyku Bozuklukları

 

 

 

            İNSOMNİALAR

Uyku yakınmaları arasında en sık görülen insomnia, uyku bozuklukları arasında önemli bir grubu oluşturmaktadır. İnsomnia, gündüz oluşturduğu sonuçlarla beraber uykunun kalite ve miktarının yetersiz olması ile tanımlanmaktadır. ICSD-2’e göre, insomnia, uyku için yeterli zaman ve fırsat olmasına rağmen, uykuya başlamada, süresinde ve bütünlüğünde tekrarlayıcı güçlükler yaşanması ve bunların gündüz işlevlerinde bozulmaya yol açması olarak tanımlanmıştır. Bu tanımlamalar hastanın kendi uykusunu değerlendirmesine göre yapılmaktadır. Bu yüzden insomnia için hastadan alınan öykü tanı için yeterlidir. Sıklıkla dört yakınma tanımlanır; uykuya dalmakta güçlük, uykudan sık uyanmalar, gece uyanmaları sonrasında tekrar uykuya geçişte güçlük ve sabah erken uyanma. Bu yakınmalarla beraber gün içinde yorgunluk, dikkat ve bellek sorunları gibi gündüz semptomlarının da olması gerekir. Zira bazı bireyler beş saatten az bir uykuya sahip olabilir, ancak gündüz yakınmaları tanımlamazlar. Bu uyku onlar için yeterlidir ve insomniak hasta olarak değerlendirilmezler.  Burada insomnianın farklı formları içinde sadece bir grubundan bahsedilecektir.

 

 

            AKUT İNSOMNİA (UYUMSAL İNSOMNİA)

            Akut insomnianın temel özelliği tanımlanabilir bir stresörle ilişkili olarak ortaya çıkmasıdır. Kısa sürelidir. Tipik olarak birkaç gün ile birkaç hafta arasında sürer ve üç ayı geçmez. Stresörün ortadan kalkması ya da bireyin stresöre uyum sağlaması ile uyku yakınmaları azalır ve kaybolur. Bu yüzden geçici insomnia, kısa süreli insomnia, stresle ilişkili insomnia gibi adlar da alır. Psikolojik, psikososyal, fiziksel ya da tıbbi nedenler ve çevresel koşullar gibi bir çok stresör neden olarak sayılabilir.

            Uykudaki bozulma, uyku latensinde uzama, gece uyanıklık süre ve sayısında artma, tüm uyku süresinde azalma, uyku kalitesinde düşme olarak sayılabilir. Bazen yorgunluk, gündüz uykululuk hali gibi gündüz yakınmaları daha belirgin olabilir. Gerçek prevalans oranı bilinmemekle beraber, bir yıllık prevalans oranının % 15-20 arasında olduğu tahmin edilmektedir(Roehrs, 2000). Herhangi bir yaşta görülebilir. Kadınlarda erkeklere göre daha yaygındır. Genellikle farmakolojik bir tedavi gerekmez. Neden olan stresörün ortadan kaldırılmasına yönelik önlemlerin alınması yeterli olur. Yakınmalarının kronikleşmesini önlemeye yönelik uyku hijyenine yönelik bilgilendirme önemlidir. Semptomların şiddetli olduğu olgularda kısa süreli benzodiazepinler, hipnotikler kullanılabilir.

            PSİKOFİZYOLOJİK İNSOMNİA

            Kronik insomniakların büyük bir kısmını oluşturur. Psikofizyolojik insomnianın temel özelliği artmış uyarılmışlık durumu ve uykuyu engelleyen öğrenilmiş düşünceler ile karakterizedir. Akut bir stres insomniaya neden olabilir ve bu çoğu birey için geçicidir. Psikofizyolojik insomnia olgularında ise böyle bir durumda uyuyamama üzerine yoğun bir kaygı oluşur. İnsomnia hakkındaki yoğun endişeleri, başlatıcı nedenlerin ötesinde yakınmalarının daha da artmasına neden olur. Bir kısır döngüye dönüşen durum ile problemle ilgili endişeleri giderek artar. Bu özelliklerinden dolayı öğrenilmiş insomnia, koşullandırılmış insomnia, primer insomnia gibi adlar da alır. Bu hastalar anksiyöz ve gergin bireylerdir. Polisomnografi çalışmasında bu olgularda insomniaklardaki tüm bulgular görülür. Normalde birinci gece etkisi olarak değerlendirilen ve laboratuvar koşullarına adaptasyonla ilişkili olarak ilk gece kayıtlarındaki bulgular  şiddetlidir. Oysa psikofizyolojik insomnia olgularında aksine birinci gece uyku kayıtlarında evdeki uykularına göre daha iyi uyurlar. Bu durumun muhtemelen değişen uyku koşulları ile hastaların oluşturdukları kısır döngünün bozulması ile ilişkili olduğu kabul edilmektedir.

Genellikle genç erişkinlik (20-40 yaşları) döneminde ve kadınlarda erkeklere göre daha sık görülür. Genel populasyonda görülme oranı % 1-2, uyku merkezlerinde görülen hastalar içinde ise % 12-15’lik bir grubu oluştururlar (Buysse, 1994). Tedavide genel yaklaşım olarak hastaların uyku hijyenine yönelik bilgilendirme ile oluşturdukları kısır döngüyü bozmaya yönelik bilişsel-davranışçı tedaviler, uyaran kontrol tedavileri faydalı olmaktadır.

PARADOKSAL İNSOMNİA

Paradoksal insomnianın temel özelliği bu hastalarda uyku bozukluğunu kanıtlayan objektif bir veri olmamasına rağmen, subjektif yakınmalarında şiddetli insomnia yakınmaları tanımlarlar. Hastalar 3-4 saat gibi az uyuduklarını veya hiç uyuyamadıklarını belirtirler. Oysa onları gözleyen eşleri tarafından ya da polisomnografi gibi objektif ölçümlerde  uyudukları görülür. Hastalar belirgin bir psikopatoloji ya da temaruz özellikleri göstermezler. Hastalığın bu özelliklerinden dolayı subjektif insomnia, uyku durumunun yanlış algılanması, pseudo insomnia, uyku hipokondriasisi gibi adlar da alır. Diğer insomniaklara göre bu hastaların gündüz yakınmaları yine uyku ile ilgili yakınmalardır. Genel prevalans oranları bilinmemekle beraber insomniakların % 5’den azında paradoksal insomnia olduğu tahmin edilmektedir (ICSD-2, 2005). Kadınlarda ve genç ve orta yaş erişkinlerde daha yaygın olduğu bildirilmektedir.

İDİOPATİK İNSOMNİA

Temel özelliği erken çocukluk döneminde başlayan ve yaşam boyu insomnia semptomlarının olması ile karakterizedir. Hastalığın başlamasına devam etmesine neden olabilecek bir faktör mevcut değildir. Tedaviye dirençlidir. Erişkinlerde yaygınlığı bilinmemekle beraber. Ergenlik döneminde % 0.7 olduğu bildirilmektedir (Buysse, 1994). Cinsiyet farkı olduğuna dair veri mevcut değildir.

 

UYKUYLA İLİŞKİLİ SOLUNUM BOZUKLUKLARI

Uykuda solunumda bozulmalar ile karakterizedir. Solunum gerek üst solunum yollarındaki yapısal nedenlerden ötürü ağız burun solunumunda ya da merkezi sinir sistemi kontrolündeki solunum eforundaki azalma ya da tamamen kesilmesi ile ilişkili bozukluklardır.

 

 

OBSTRUKTİF UYKU APNESİ

Uyku süresince üst hava yolunda yineleyici tarzda kısmi (hipopne) ya da tam (apne) obstruksiyon ile karakterizedir. Bu olaylar uykudan kısa süreli uyanmalar ile kandaki oksijen saturasyonunda azalma ile sonuçlanır. Yaygın görülen bir bozukluktur. Hastalar horlama, tanıklı nefes durmaları, dinlendirici olmayan uyku ve gündüz uykuluğundan yakınırlar. Ayrıca bu hastalarda konsantrasyon güçlüğü, bellek sorunları gibi bilişsel işlevlerde sorunlar, sabah baş ağrısı, ağız kuruluğu görülen diğer bulgulardır. Çocuklarda gündüz uykululuğu erişkinlerdeki gibi yaygın değildir. Hatta bazı aileler çocuklarında aşırı hareketlilik, dikkat eksikliği bildirirler. Çocuklarda ayrıca gündüz ağız solunumu ile sık üst solunum yolu enfeksiyonu geçirdikleri bildirilir. Genel populasyonda (Apne-hipopne indeksi -saatteki apne ve hipopne sayısı- beşin üzerinde olan olgular) kadınlarda % 9, erkekler % 24 olarak bildirilmektedir (Culebras 1996).

Obstruktif uyku apnesinde bazı faktörlerin hazırlayıcı rol oynadığı görülür. Bunlardan en önemlisi şişmanlıktır. Kilo artışı ile obstruktif uyku apnesi riski artar. Uyku apnesi saptanan olguların % 70’de obezite  saptanır. Beden kitle indeksinin 28’in üzerinde olması uyku apnesi riskini obez olmayanlara göre 8-12 kat artırmaktadır (Gami, 2003). Diğer bir faktör üst hava yolunda darlık veya tıkanmaya yol açabilen anatomik nedenlerdir. Makroglossi, mikrognati, maksiller hipoplazi gibi maksillomandibular malformasyonlar, adenoid veya tonsiller hipertrofiler sayılabilir. Uyku apneleri her yaşta görülmekle beraber, en yüksek prevalansı 40-65 yaş grubundadır. Nedeni tam anlaşılmamakla beraber yaşlanma obstruktif uyku apnesi için bir risk faktörüdür. Yaşla beraber kilo alımının, üst solunum yolarındaki kas tonusunun azalması, doku elastikiyetinin bozulması gibi nedenlerin burada etkili olabileceği düşünülmektedir. Erkek ve kadınlar arasında görülme oranına bakıldığında, erkeklerde 3 kat daha fazla olduğu görülür. Ancak menapozla beraber kadınlarda görülme riski artar. Hipotroidi, akromegali, diabetes mellitus gibi endokrin hastalıklar, sigara, alkol ve sedatiflerin kullanımı da obstruktif uyku apnesinde hazırlayıcı nedenler olarak sayılmaktadır (Aydın, 2005).

Uykuda üst solunum yolunda tıkanmanın fizyopatolojisinde bir çok faktörün rol oynadığı görülür. Tıkanmayı belirleyen faktör olarak üst solunum yollarının anatomik yapısı ve solunumu kontrol eden dinamiklerin rolü en önemli faktörlerdir.

Tedavi edilmeyen olgularda hastalığın ağırlığı ile paralel ciddi komplikasyonlara yol açabilen bir bozukluktur. Sistemik hipertansiyon, aritmiler, miyokard infaktüsü, pulmoner hipertansiyon gibi kardiyovasküler, serebrovasküler hastalıklar, libido azalması, cinsel işlev bozuklukları ve oluşturduğu gündüz uykululuğunun oluşturduğu kazalar, sosyoekonomik sonuçlar sayılabilir.

Tedavide dört temel yaklaşım mevcuttur. Apnede hazırlayıcı aşırı kilo, sigara, alkol gibi risk faktörlerinin kontrollünü sağlayan genel önlemler. Üst solunum yollarına basınçlı hava vererek tıkanmaları engelleyen cihazlar (CPAP), yine üst solunum yolunu dili bastırarak ve çeneyi öne doğru iten ağız içi araçlar ve cerrahi yöntemler sayılır.

 

HİPERSOMNİALAR

            Hipersomnia normal koşullarda uyku-uyanıklık döngüsü içinde gün içinde uyanıklık dönemlerinde uyanık kalmada güçlük ve istemsiz uyuklamalar ile tanımlanır. Uykululuk bireyin uykuya dalma eğilimini ifade eder ve farklı şiddetlerde olabilir. Hafif uykuluk dikkatin gerekmediği istirahat halleri gibi pasif koşullarda istemsiz uykuya dalma eğilimi olarak tanımlanır. Orta uykululuk ise belirli derecede dikkatin gerektiği araç kullanmak, film seyretmek gibi hafif fiziksel aktivitelerde istemsiz uykuya dalma eğilimidir. Şiddetli uykuluk ise yemek yemek, konuşmak gibi aktif durumlarda oluşan istemsiz uyku dönemleri için kullanılır.

 

Artmış gündüz uykuluğunun en sık nedeni kötü uyku hijyeni ya da uyku yoksunluğu nedeni ile oluşan yetersiz uykudur. Ancak bir çok neden gerek gece uykusu kalitesinde bozulmaya yol açarak (uykuda fragmantasyona neden periyodik bacak hareketleri, apneler gibi) gerekse doğrudan gün içi etkileri ile (hipotroidi, romatizmal hastalıklar, anemi, depresyon, kronik yorgunluk sendromu gibi) gündüz uykuluğuna neden olur. Dikkatli değerlendirme ile bu nedenlerin araştırılması gerekir. Ancak artmış gün içi uykuluğu olan bazı hastalarda ise sebep olabilecek herhangi bir neden  saptanamaz. Bunlar uyanıklığı sağlayan merkezi sinir sisteminden kaynaklanan primer bozukluklardır. Narkolepsi, idiopatik hipersomnia ve periyodik hipersomnia (Kleine-Levin sendromu) primer hipersomnia olarak adlandırılan uyanıklığı sağlayan merkezi sinir sistemi bozukluklarıdır.

            NARKOLEPSİ

            Narkolepsi nadir görülen bozukluklardan biridir. Prevalans çalışmalarında populasyonda % 0.02-0.05 arasında bildirilmektedir (ICSD-2, 2005). Uyanıklıkta uyku atakları ve katapleksi, uyku-uyanıklık geçişi sırasında da uyku paralizisi ve hipnogojik, hipnopompik halüsinasyonlarla karakterize bir bozukluktur. Bu semptomlar narkolepsi tedradı olarak tanımlanır. Son yıllarda beşinci semptom olarak gece uykusunun fragmante oluşu tetrada eklenmiştir. Klinik tablonun başlangıç yaşı değişken olmakla beraber, tipik olarak yirmili yaşlarda sıklıkla görülür.

Primer semptom artmış uykululuk olup, pasif koşulların yanında fiziksel olarak aktif durumlarda da ortaya çıkar. Ani ve engel olunamayan uyku atakları olarak görülür. Klasik olarak bu uykuluk hali kısa süreli uyuklama sonrasında geçer ve hasta dinlenmiş olarak uyanır. Ancak birkaç saat sonra uyku atakları tekrar ortaya çıkar. Diğer semptomlar anormal REM uykusunun görünümü olarak değerlendirilir. Kalapleksi, REM uykusu atonisinin uyanıklıkta görülmesi olarak kabul edilir. Geri dönüşümlü olarak kas tonusu kaybolur ve genellikle güçlü gülme, öfkelenme gibi emosyonel değişikliklerle tetiklenir. Birden konuşamama, elindeki bir şeyi düşürme, bacaklarında kuvvetsizlikten tam paraliziye kadar şiddeti değişir. Saniyelerle bir kaç dakika arasında sürebilir ve hasta bu dönemde bilinçlidir. Halüsinatuvar yaşantılar ve uyku paralizisi, uyku uyanıklık geçişi sırasında ortaya çıkan kısa süreli diğer semptomlarıdır.

Ailesel eğilim gösteren bir bozukluktur. Narkolepsi hastalarının birinci derecedeki akrabalarında narkolepsi gelişme oranı genel populasyona göre 10-4