uyku - NORMAL UYKU

Normal Uyku

Prof. Dr. Hakan Kaynak

Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

Nöroloji Anabilim Dalı

Alain Hobson 1989

‘Sleep’ isimli kitabının ilk cümlesi :

Uyku hakkında son 60 yılda öğrendiklerimiz

geçtiğimiz 6000 yılda öğrendiklerimizden daha fazladır.

Uyku Hakkında İlk Görüşler

Sensoriyel stimülasyonların azalması sonucu ortaya çıkan passif bir olay

Legendre ve Pieron 1907

Hipnotoksin Teorisi

Uykusuz bırakılan köpeklerin serumunu

Normal uykusunu uyumuş köpeklere

verdiğinde

Köpeklerin yeniden uykuya daldığını göstermiştir.

Nathaniel KLEİTMAN 1920

Hipnotoksin teorisinin yetersizliğine dikkat çekmiştir.

Gece boyunca uykusuz bırakılan deneklerin sabahları kendilerini gece içindeki dönemlere göre daha iyi hissetiğini bildirmiştir.

Sirkadiyen ritm

Beynin elektriksel aktivitesi :

1875 Hayvanlarda, beyinde elektriksel aktivitenin varlığı

Hans Berger : Uyanıklık ve uykuda EEG nin farklı olduğu

Harvard ve Chicago’da

uyanıklıkta düşük amplitüdlü hızlı frekanslı, desenkron EEG

uykuda yüksek amplitüdlü , düşük frekanslı senkron EEG

1935-1936 Bremer’in Deneyleri

‘encephale isolé’ beyin sapı altından kesi

Uyanıklık ve uyku ritmi devam ediyor

‘cerveau isolé’ beyin sapı üstünden kesi

Sürekli, uykuya benzer bir ritm

Uyanıklık için sensoriyel

inputlar gerekli

1949 : Moruzzi ve Magoun

R A S in inplante edilen elektrodlarla

Uyarılması EEG de desenkronizasyon

Ablasyonu EEG de senkronizasyon

R A S sensoriyel inputlar olmadan da uyanıklığı sağlayablir.

REM Uykusu

1950-1959 yılları arasında

N. Kleitman, E. Aserinsky ve W. Dement

Uyku REM ve nonREM den oluşan,

Gece içinde oldukça düzenli bir şekilde tekrarlayan

Aktif ve organize bir proses

M. Jouvet (1959) : Kas atonisinin varlığını göstermiştir.

Uyku Tıbbı’nda
Klinik Gelişmeler

Uyku Tıbbı’nda
Klinik Gelişmeler
Obstrüktif uyku-apne sendromu

1960 lı yıllarda

Benzodiazepinlerin uykuya etkilerinin araştırılması

Epilepsi ve parasomni hastalarında yapılan gündüz ve gece uyku EEG kayıtları

1836 Charkes Dickens’ın bir romanında uyku-apneli olabilecek bir karakter

Pickwick sendromu

1965 Jung, Kuhlo (Almanya)

Gastault, Tassinari, Duron ( Fransa)

Pickwick sendromlu hastanın polisomnografik kayıtları

1970 Lugaresi

Uyku-apne sendromunun obez olmayanlarda da olabileceği

1972 Guilleminault

Obstrüktif uyku-apne sendromunun kriterlerinin tarifi

Prof. E. Lugaresi ( İtalya )

Uyku tıbbının gelişimine birçok katkı

Obstrüktif uyku-apne sendromu

Uykuda hareket bozuklukları,

Epilepsi-uyku ve parasomniler

Fatal familyal insomnia

Uyku Tıbbı’nda Gelişmeler

1967 Bologna ve 1972 Rimini toplantıları

Lugaresi ve arkadaşları

1975 American Sleep Disorders Association (ASDA)

American Sleep Disorders Centers (ASDC)

5 Uyku laboratuarının sertifikasyonu

1979 Diagnostic Classification of sleep and arousal disorders

1981 Uyku-apne sendromunda CPAP ( Continious positive airway pressure) tedavisi

1990 National Center on Sleep Disorder Research

National Heart, Lung and Blood Institute

1990, 1997 ve 2005 te International Classification of Sleep Disorders

1996 A.B.D. de uyku tıbbı ayrı bir ihtisas olarak kabul ediliyor.

Uyku Tıbbı’nda Gelişmeler

Yeni Skorlama Kuralları

Yeni “practice parameters” ler

Yeni “guidelines” lar

Uyku patolojileri ile uyumlu

Bilgisayar programları ile uyumlu

Mikro analizleri mümkün kılacak

Uyku Tıbbının Gelişiminde
Türkler

Prof. Dr. İsmet Karacan

REM uykusunda NPT

Playboy Dergisi
Prof. Dr. Şevket Akpınar

RLS te L-Dopa tedavisi

1982 Archives of Neurology

Uyku Tıbbı’nın Gelişmesindeki Problemler

İlk kez karşılaştığı bir tetkik için tüm gece yatırılması

Masraflı, gece ve poliklinik hastasına yapılıyor olması

Biyokimya, radyoloji laboratuarlarındaki tetkiklere benzemiyor olması

Tetkiki isteyen ve yapan hekimin aynı olması

Hekimin 24 saat çalışmak zorunda kalması

Gece uyku şikayetleri ve gündüz uykululuğun hekimler ve hastalar tarafından önemli bir semptom olarak kabul edilmemesi

Narkolepsi hastaları ortalama 15 sene sonra ve 5-6 hekime başvurduktan sonra teşhis ediliyorlar

Uyku Bozuklukları Kulübü
Anket Sonuçları

% 83 Uyku ile ilgili hiç eğitim almamış

% 93 Eğitim almak istiyor

% 86 Kliniğinde Uyku Merkezi olması gerektiğini düşünüyor

% 76 Uyku Merkezinde çalışmak istiyor

Uyku Tıbbı’nın Gelişmesi için Gereken

Sağlık profesyonellerinin

ve

toplumun

eğitimi

American Academy of Sleep Medicine
AASM

Üye Merkez : 536

Üye Dağılımı
Üye sayısı : 4836 üye
Sleep medicine:1,546 Pediatrics: 184

Neurology: 906 Internal medicine: 1,874

Neurophysiology: 386 Pulmonary: 1,835

Critical care: 1,285 Otolaryngology: 349

Family practice: 46 Psychology: 216

Dentistry: 117 Psychiatry: 238

European Sleep Research Society

www. esrs.org

Üye Merkez : 0

Üye Dağılımı : Çoğunlukla Temel Bilimlerden
Üye sayısı : 887 üye
Türk Uyku Araştırmaları Derneği

www.tsrs.org.tr

Türk Uyku Araştırmaları Derneği

Üye sayısı :

146 üye

Üye dağılımı:

Nörolog ve pnömologlar çoğunlukta
Avrupa da Uyku Tıbbı Eğitimi

Almanya ve İngiltere de üniversitede

diploma

Fransa’da 1988 den beri üniversiteler

arası program

Farklı süre ve farklı ücretlendirme

Avrupa da Eğitim Programları

Ulusal Dernek kursları

ESRS ileri düzey kursları

2003 te Münih

2006 İtalya’da

Türkiye’de Uyku Tıbbı Kursları

1997 de 40 ar kişi ile Ankara ve İstanbul’da

4 günlük

Kurs sonunda yazılı değerlendirme.

2006 dan itibren sertifika 1 aylık pratik eğitim sonrasında verilecek

Avrupa’da Uyku Kongreleri

İlk ESRS (European Sleep Research Society) Kongresi 1972 de Zürih te.

ESRS Kongreleri 2 yılda bir yapılıyor

2006 18. ESRS Kongresi Avusturya İnsbruck‘ta

Ulusal Dernek Kongreleri 1-2 yıl ara ile yapılıyor

Türkiye’de Uyku Kongreleri

İlk TUAD Kongresi 1992 de İstanbul’da

2 sene ara ile yapılıyor.

15. ESRS Kongresi 2000 de İstanbul’da.

6. TUAD Kongresi Çeşme’de 350 katılım

7. TUAD Kongresi 8-11 Kasım 2006 da Bodrum’da

An Alternative Administrative Model

Avrupa’da Uyku Bozuklukları Merkezi Akreditasyonu

Türkiye’de Merkez Akreditasyonu

Elektrografik Özellikleri

2000 yılından beri var

12 Akredite Merkez

2005 te yeni akreditasyon kılavuzu

2006 da Sağlık Bakanlığı Uyku ve Bozuklukları Teşhis ve Tedavi Merkezleri Yönetmeliği yayınlıyor

Uyanıklık

NREM

REM

EEG - Desenkron

EMG - Değişken

EEG - Senkron

EMG - Azalmış

EOG - Yavaş göz hareketleri

EEG - Desenkron

EMG - Tonus yok

EOG - Hızlı göz hareketleri

UYANIKLIK
- W-

EEG; Alfa aktivitesi (8-12 Hz) > %50

EMG; yüksek

EOG; hızlı göz küresi hareketleri, göz kırpmalar

Uyku periyodunun % 5 ( %1-4 ) ten azını oluşturur

EEG; Düşük voltaj, mikst frekanslı EEG aktivitesi

Alfa aktivitesi < % 50

Santral bölgelerde yüksek amplitüdlü ‘’verteks’’ keskin dalgaları

EMG; Uyanıklık seviyesine göre yaklaşık % 50 azalma

EOG; Yavaş göz küresi hareketleri

Uyku periyodunun % 1-4 ünü oluşturur

NREM 2

Delta ( 1-4 Hz. ) < %20

Uyku iğleri

K-kompleksler

Bir uyku iği ve K-kompleks arasındaki süre < 3 dk

EMG; Düşük

EOG; Yavaş göz küresi hareketleri var veya yok

Uyku periyodunun % 45-50 sini oluşturur
EEG; Teta frekansında ( 4-7 Hz. ) EEG aktivitesi

NREM 3

Yavaş EEG aktivitesi

Delta %20-50

EEG; K-kompleksler ile delta dalgalarının ayırımı mümkün olmayabilir.

Uyku iğleri bazen görülebilir.

EMG; Çok düşük

EOG; Göz küresi hareketleri yok

Uyku periyodunun % 3-8 ini oluşturur

NREM 4

Belirgin olarak yavaşlamış EEG aktivitesi

Delta > % 50

EEG; K-kompleks ve uyku iğleri kaybolur

EMG; Çok düşük

EOG; Göz küresi hareketleri yok

Uyku periyodunun % 10-15 ini oluşturur

REM – Stage 5

Uyku Fazlarının Oranları

EEG; Desenkron, düşük voltaj, mikst frekanslı

3 Hz frekansında ‘’testere dişi’’ dalgalar

EOG; Epizodik hızlı göz küresi hareketleri

EMG; En düşük seviyede

Çok kısa süreli tonik aktivite artışı veya birkaç saniye süreli fazik aktivite (twiches) görülebilir.

Gece uykusunda % 20-25

Stage 0 Uyanıklık % 1- 4

Stage 1 Geçiş Fazı % 1- 4

Stage 2 Yüzeyel Uyku % 45-50

Stage 3 & 4 Yavaş Dalga Uykusu % 20-25

Stage 5 REM Uykusu % 20-25

Uyku Latensi

Işıklar kapandıktan sonra uykunun başlamasına kadar geçen süre

Genellikle 10 - 30 dakika

5 dakikadan az uyku latensi

= aşırı uykululuk belirtisi

30 dakikadan uzun uyku latensi uykunun başlangıcına ait yanlış algılamalara sebep olabilir.

Yer değiştirme, ısı, ışık, gürültü, partnerin varlığı veya yokluğu ile değişebilir

Normal Uyku

‘Time in bed’ (T I B)

‘Sleep period time’ (S P T)

‘Total sleep time’ (T S T)

‘Sleep efficiency’

T S T / T I B

‘Sleep continuity’

T S T / S P T

Uyanıklık ve uyanıklık reaksiyonu(arousal) sayısı

Normal Uyku Süresi

Kişinin kendini iyi hissettiği uyku süresidir.

Kısa uyuyanlar ( 24 saatte 6 saatten az )

Çalışkan, etkin, tiplerdir

Uzun uyuyanlar ( 24 saatte 9 saatten fazla )

Yaratıcı tiplerdir

SWS, REM süreleri kısa ve uzun uyuyanlarda eşit
Uzun olan yüzeyel uykudur
Uyku süresine göre dağılım

Normal Uyku Saatleri

Sabah tipleri

Akşam tipleri

Hafta içi ve hafta sonu uyku saatleri

Uyanıklık düzeyinin artmış olduğu saatler

Uyanma Eşiği

EEG nin yavaşlaması ile yükselir

SWS de

Uyku baskısı ile yükselir

Uyumadan önceki uyanıklık süresinin uzaması ile

Uykunun ilerleyen saatlerinde azalır

Gecenin ikinci yarısında

Uyanma Hızı

‘Sleep Inertia’
EEG nin yavaşlaması ile uzar

REM de

Uyku baskısının azalması ile kısalır

Uyumadan önceki uyanıklık süresinin kısalması ile

Uykunun ilerleyen saatlerinde kısalır

Gecenin ilk yarısında uyandırıldığında

Yaşın uykuya etkisi

Yenidoğanlar 16-17 saat/gün

7 uyku periyodu şeklinde

50-60 dakikalık sikluslar

Gece / gündüz ayırımı yok

3 aylıkken uyku geceye konsolide olmaya başlar

1 yaş : gündüz 1-2 kez uyku epizodu

2 yaç TST = 13-14 saat

5 yaş TST = 12 saat

Çocukta uykunun gece içine konsolidasyonu

Uyku Fazlarının Yaşla Değişimi

Yaşlılarda

Stage 4 ve REM

Gündüz uykularında artma

Gece uyku epizodları kısalır

T I B

Gece içi uyanıklıklar artar

Uykunun algılanması bozulur

Uyku Deprivasyonu

Belirtileri

Yorgunluk

Baş ağrısı

Bulantı

Ağrıya duyarlılıkta artma

Koordinasyon bozukluğu

İritabilite

Konsantrasyon bozukluğu

Uykunun Fonksiyonu

‘If sleep does not serve an absolutely vital function, then it is the biggest mistake the evolutionary process ever made’

Rechtschaffen

Uykunun Fonksiyonu
SWS

Yenilenme ve tamir

SWS egzersiz ardından artar

Uykunun Fonksiyonu
REM

Hafızanın yeniden yapılandırılması

Psikolojik yenilenme

REM uykusu stres , endişe ve yoğun öğreme dönemlerinin ardından artar

Uyanıklıktan sorumlu bölgeler

R A S

Posterior Hipotalamus

Histaminerjik nöronların beyin sapı ve ön beyin ile bağlantıları var.

Anti-histaminerjik ilaçlarla uyku ortaya çıkar

Bu nöronların kimyasal maddelerle inhibisyonu da uykuya sebep olur

Hipokretin / Oreksin

Posterior ve lateral hipotalamusta hipokretin/oreksin nöronları

Hipotalamus içinde ve LC nin noradrenerjik nöronalarına eksitatör impulslar gönderirler.

Hipokretin/oreksin verilmesi uyanıklığı artırır, REM i azaltır

Narkolepsi-Katapleksi Sendromu ve Hipokretin / Oreksin

Hipokretin/oreksin sisteminde yetersizlik

Uykuya eğilimde artma, REM de artma

Narkoleptik köpeklerde canarc1 geni

hipokretin/oreksin geninde mutasyon

Narkoleptik insanlarda hipokretin/oreksin sisteminde yetersizlik

Uykudan sorumlu bölgeler

Anterior Hipotalamus,

Fronto-Bazal Bölge

Elektriksel uyarımı uyku,

Lezyonları ise sürekli uykusuzluğa sebep olur.

Transmitter olarak GABA yı kullandıkları düşünülen Non-REM-on hücreleri sadece bu bölgede bulunur.

Bu hücrelerin ısıya duyarlı olması ısı regülasyonu ile uyku arasındaki ilişkileri de açıklamaktadır.

REM Uykusu

Beyin sapında REM-on hücreleri

Nukleus pontis retikülaris oralis ve caudalis

Asetilkolinerjik ve GABAerjik

Medülla spinalis ve ekstraoküler kas nükleuslarına bağlantıları ile, periferik kaslarda atoni olmasına rağmen göz küresi hareketleri ile REM deki kas seyirmelerinin devam etmesinin sebebi

PGO hücreleri, talamusun lateral genikülat nükleusunu uyararak PGO spike ların ortaya çıkmasına, bu da hızlı gözküresi hareketlerine sebep olur

Ponsun küçük bir bölgesinde de kas atonisini sağlayan ayrı bir merkez ( glutamaterjik nöronlar motor nöronlarda glisin salgılanmasını sağlayarak etkili)

REM Uykusu

REM-off hücreleri

Raphe nukleusun serotoninerjik aktivitesi

Locus coeruleusun noradrenerjik aktivitesi

Posterior hipotalamusun histaminerjik aktivitesi

duraksıyarak REM in elemanlarının ortaya çıkmasını sağlar

Günümüzde uykuyu uyarabileceği düşünülen maddeler :

“Muramyl peptides” (bakteri duvarında),

“interleukin-1” ,

“ delta sleep-inducing peptides,

“cis-9,10-octadecenoamide.

Uykuyu artırabilecek maddeler :

Growth hormone ve prostaglandin PGD2

Arginine vasotocin

İnsulin

Vasoactive intestinal peptide

Cholecystokinin ve Bombesin

Somatostatin,

Corticotropin-like intermediate lobe peptide (CLIP),

Prolactin.

Melatonin

Homeostatik + Sirkadiyen

Homeostatik + Sirkadiyen

Uyku ve Hormonlar

Melatonin

Melatonin pineal gland dan salgılanır.

Salınımı karanlıkta belirgindir.

Işık ile baskılanır.

Bazı körlerde de salınımı devam eder.

Biyolojik saati modifiye veya yeniden antrene etmekte kullanılabilir.